Перейти на главную страницу
Поиск по сайту

История болезни сахарный диабет

Сахарный диабет II типа Анамнез жизни заболевания пациента, его жалобы при поступлении. План колесного обследования больного, анализ результатов. Обоснование диагноза: диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. План лечения данного заболевания, прогноз для жизни. Рубрика: Вид: история болезни Язык: русский Дата добавления: 28. Используйте форму, расположенную ниже. Название работы: E-mail не обязательно : Ваше имя или ник: Файл: Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны Подобные документы 1. На основе данных внешнего осмотра, объективного обследования внутренних органов больного и результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка клинического диагноза - сахарный диабет и его обоснование. Жалобы больного на самочувствие при поступлении. Этиология заболевания, дифференциальная диагностика и обоснование клинического диагноза на основании результатов осмотра пациента и лабораторных исследований. Лечение сахарного диабета и дневник курации. Анамнез жизни больного, его жалобы при поступлении. План обследования ациента, оценка его история болезни сахарный диабет. Обоснование диагноза - синдром Гийена-Барре. Этиология и патогенез заболевания, определение методов лечения больного. Жалобы пациента на момент курации. Анамнез жизни и заболевания. Постановка диагноза: сахарный диабет 1 типа. Сопутствующий диагноз: хронический гепатит Лечение основного заболевания и осложнений: диета инсулинотерапия. Характерные жалобы при сахарном диабете. Особенности проявления диабетической микроангиопатии и диабетической ангиопатии нижних конечностей. Рекомендации по питанию при сахарном диабете. Особенности лечения сахарного диабета. Жалобы пациента при поступлении. Анамнез жизни и заболевания. Анализ результатов лабораторно-инструментального обследования. Обоснование диагноза - пищевая токсикоинфекция. Разработка плана лечения больного, методы профилактики и прогноз заболевания. Жалобы больного при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное исследование общего состояния пациента. Обоснование диагноза - атеросклероз артерий нижних конечностей, синдром Лериша. Анамнез жизни и заболевания пациента, история болезни сахарный диабет при поступлении. Комплексное исследование состояния больного. Обоснование диагноза - острый коронарный синдром, гипертоническая болезнь, III степень, III стадия. План лечения пациента и прогноз для жизни. Жалобы больного при поступлении на стационар. Общее состояние и результаты осмотра органов и систем пациента, данные лабораторных инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза — сахарного диабета II типа. Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. План обследования и диагностика заболевания. Обоснование клинического диагноза - правосторонняя паховая грыжа, рецидив. Этиология, патогенез, методы лечения и профилактика заболевания. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Разумовского Росздрава Кафедра эндокринологии. Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. История болезни сахарный диабет после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией. Фон: Ожирение IIa степени. Возраст: 78 лет 02. Дата поступления в клинику: 12. Каким лечебным учреждением направлена в клинику: поликлиника по месту жительства 8. Диагноз направившего лечебного учреждения: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов. Клинический диагноз: Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов. Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная история болезни сахарный диабет. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией. Фон: Ожирение IIа степени. · Боли, онемение и зябкость стоп; · Ухудшение памяти, периодические головные боли без четкой локализации, головокружение; · Снижение аппетита, потеря в весе 7 история болезни сахарный диабет за последние 3 месяца, общую слабость. Anamnesis morbi Считает себя больной с июня 2012 года, когда впервые начала отмечать у себя вышеописанные жалобы. В начале лета жалобы были выражены умеренно, к врачу не обращалась. В начале октября состояние больной значительно ухудшилось нарастала слабость, потеря в весе составила 7 кг, жажда стала беспокоить намного чаще, участились мочеиспускания до 15 раз в сутки, из них 3 раза ночью, появился зуд в паховой история болезни сахарный диабет. С данными жалобами пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства. Был выставлен диагноз: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов. Anamnesis vitae Больная живет в Саратове, в собственной квартире. Менструации с 18 лет - безболезненные. Климактерический период с 44 лет. Имела 2 беременности, 2 закончились срочными родами. Росла и развивалась соответственно своему возрасту. Вредностей на протяжении всего рабочего стажа не было. Из перенесённых заболеваний отмечает ОРЗ, Грипп. Туберкулез, сифилис, гепатит, ВИЧ - отрицает. Аллергический анамнез не отягощён. Наследственных заболеваний в семье нет. В контакте с инфекционными больными не находилась. Перенесенные операции: резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4 поставлена в 55 лет терапевтом в поликлинике по месту жительства, назначено медикаментозное лечение. Постоянно принимает гипотензивные препараты названия не помнит. Инфарктов, инсультов не было. Объективное исследование больного На время курации состояние больной относительно удовлетворительное. Выражение лица и глаз - утомленное. Рост: 150кг, Вес - 68. Температура тела 36,6оС Кожа и видимые слизистые обычного цвета, без патологических высыпаний и пигментаций, тургор кожи снижен. Изменение трофики кожи конечностей: кожа сухая, кисти и стопы прохладные на ощупь. Состояние ногтей и волос: ломкость ногтей, утолщенность. Лимфатические узлы не пальпируются. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Мышечная система: без патологии. Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет. Движение во всех суставах безболезненные, в история болезни сахарный диабет объеме. Сердечно - сосудистая система Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Частота сердечных сокращений 88 в минуту. Пульсация на периферических артериях определяется. Верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 2 история болезни сахарный диабет. Верхушечный толчок разлитой, высокий. Сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание пальпаторно не определяется. Границы относительной сердечной тупости: Правая - в 4 межреберье по правому краю грудины. Верхняя - между левой окологрудинной и грудинной линиями на уровне 3 межреберья. Левая - в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой средне - ключичной линии. Над всеми аускультативными точками тоны ритмичные, приглушены. Патологические тоны и шумов не выслушиваются. Органы дыхания Тип дыхания - грудное, ограничений подвижности грудной стенки нет. Одышки на момент курации нет. Дыхание через нос не затруднено. ЧДД 16 движений в минуту. Форма грудной клетки гиперстеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, высота стояния верхушек легких спереди 3 см, сзади 6 см, поля Кренига 7 см. Сравнительная история болезни сахарный диабет на симметричных участках грудной клетки звук одинаковой громкости, ясный легочный линии перкуссии нижние границы легкого правого левого Срединно-ключичная линия VI ребро Передняя подмышечная линия VII ребро Средняя подмышечная линия VIII ребро Задняя подмышечная линия IX ребро Лопаточная линия Х ребро Околопозвоночная линия Остистый отросток XI грудного позвонка Органы пищеварения Слизистая щек мягкого и твердого неба, задней стенки глотки, небных дужек: розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык с белым налетом, суховат у корня. Живот симметричный, активно, равномерно, участвует в дыхании. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний и расширений подкожных вен живота не определяется. При поверхностной пальпации история болезни сахарный диабет мягкий, болезненный в области правого подреберья, расхождение история болезни сахарный диабет мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется цилиндрической формы, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа, диаметром 1,5 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягко-эластического цилиндра безболезненная. Поперечно ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см. Шум плеска над желудком натощак, методом перкуссии не выявлен. При глубокой пальпации: край печени выступает на 0,5 см от под края правой реберной дуги. Пальпация желчного пузыря - желчный пузырь при пальпации не определяется. При глубокой пальпации селезенка не определяется. Мочевыделительная система При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания история болезни сахарный диабет с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются. Нервная система и органы чувств Сознание сохранено. Ориентирована во времени и пространстве. Рефлексы глоточный, брюшные, сухожильно - периостальные: локтевой, коленный, ахиллов - не нарушены. Менингеальные симптомы ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского отсутствуют. Зрачки обычной формы, размеров, хорошо реагируют на свет. Движения глазных яблок в полном объёме. Периодические возникает головная боль без четкой локализации. Зрение снижено, слух, обоняние не нарушены. В позе Ромберга устойчива. Эндокринная система Телосложение: гиперстеническое. Подкожно - жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. История болезни сахарный диабет 150кг, Вес - 68. Щитовидная железа не увеличена. Имеется нарушение чувствительности по типу «перчаток и носков», тактильная чувствительность снижена. Снижена тактильная и температурная чувствительность пальцев стоп. Окружность талии 118 см, окружность бедер 116. Систолическое История болезни сахарный диабет на голенях 110 мм. Предварительный диагноз Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов. Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией. Фон: Ожирение IIa степени. Сахар история болезни сахарный диабет натощак 2 раза в неделю 2. Общий анализ крови в динамике 4. Сахар в суточной моче 2 раза в неделю5. Холестерин сыворотки крови, липидный профиль 6. Трансаминазы аспарагированая и аланиновая в сыворотке крови история болезни сахарный диабет. Ацетон мочи качественно 10. Общий анализ мочи в динамике 11. Проба по Нечипоренко, Зимницкому. Билирубин сыворотки крови и его фракции 13. Реовазография нижних конечностей; 15. УЗИ-комплексно печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка ; 16. Консультация специалистов: · офтальмолога; · сосудистого хирурга; · невролога; План лечения: 1. Гипотензивные препараты для лечения артериальной гипертензии 5. Препараты альфа-липоевой кислоты лечение полинейропатии 6. Ноотропы лечение ХИГМ 7. Посещение «Школы история болезни сахарный диабет Данные дополнительных методов исследования история болезни сахарный диабет врачей других специальностей 12. Исследование крови на сахар Глюкоза в крови: 17. Гликемический профиль Глюкоза крови 07. Ночной диурез 600 мл. Общий диурез: 1400 мл. ОАМ Цвет: светло - желтый Прозрачность: прозрачная Уд. Реовазография нижних конечностей : Заключение: Тип кровообращения : магистральный во всех сегментах. Пульсовое кровенаполнение выраженно снижено в стопе справа, в голени справа. Выявлена асимметрия кровенаполнения в голенях слева меньше, чем справа на 40% и в стопах слева меньше, чем справа на 26 %. Регионарное сосудистое сопротивление история болезни сахарный диабет в голени и стопе справа, снижено стопе слева, а в норме в голени слева. ЭКГ: Заключение: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 77 ударов в минуту. Электрическая ось сердца горизонтальная. Умеренные изменения по зубцу Т в миокарде левого желудочка. Перетяжка в шейке желчного пузыря. Диффузные изменения поджелудочной железы. Консультация невролога: Жалобы на ухудшение история болезни сахарный диабет, периодические головные боли без четкой локализации, онемение кистей и стоп. Обьективно: сознание ясное, контактна. Зрение снижено, цветоощущение ненарушено. Чувствительность на лице сохранена, корнеальные, коньюктивальные рефлексы сохранены. Глотание свободное, рефлекс с мягкого неба и задней стенки глотки сохранен. Язык по средней линии, атрофии языка нет. Чувствительность: гепестезия по полиневритическому типу ввиде «перчаток» и «носков». Двигательная сфера: активные движения в история болезни сахарный диабет обьеме, мышечная сила 5 баллов, мышечный тонус не изменен. В позе Ромберга устойчива. Диагноз: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза атеросклеротического, диабетического и гипертонического генеза. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия сенсорно-моторная фаза. Консультация сосудистого хирурга: Жалобы на боли, онемение в нижних конечностях. С данными РВГ ознакомлен. Status localis: артериальное кровообращение в конечностях магистрального типа, компенсированное. Признаки диабетической ангиопатии-пульсация на периферии сохранена, снижена. Диагноз: Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Рекомендовано: Амбулаторно таблетки Докси-хем 0. Консультация офтальмолога: Зрачок медикаментозно расширен Sol. Рефлекс с глазного дна розовый. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, неравномерного калибра, извиты. Диагноз: Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Рекомендовано: Наблюдение офтальмолога по месту жительства. Окончательный диагноз: Основной диагноз: Сахарный диабет История болезни сахарный диабет типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации обменных процессов. Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией. Фон: Ожирение IIa степени. Дневники наблюдения: Дата Содержание Лечение 16. При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному. Жалобы на жажду, сухость во рту, головную боль. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота. За час до еды. Pyracetam 20 % - 5 ml. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10. При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота. За час до еды. Pyracetam 20 % - 5 ml. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10. При осмотре сознание ясное, состояние ближе история болезни сахарный диабет удовлетворительному. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Тоны сердца ритмичные, приглушенны. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД 19 в мин. Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота. За час до еды. Pyracetam 20 % - 5 ml. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10. Динамика: положительная жалобы отсутствуют. Осложнения: Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза. Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск история болезни сахарный диабет. Атеросклероз история болезни сахарный диабет, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с история болезни сахарный диабет химиотерапией. Фон: Ожирение IIa степени. Факторами риска данного заболевания являются: Гиподинамия, наличие случаев данного заболевания в семье, ожирение, стресс, артериальная гипертензия, тяжелое течения беременности и родов. У данной пациентки факторами риска являлись: Гиподинамия, ожирение IIа степени, артериальная гипертензия в течение длительного времени. · II тип поставлен на основании возраста, в котором заболевание манифестировало 78 летзаболевание развивалось постепенно, клиника была стертая, течение заболевания скрытое в начале лета жалобы были выражены умеренно, с начала октября состояние больной значительно ухудшилось нарастала слабость,жажда стала беспокоить постоянно, участились мочеиспускания до 15 раз в сутки, из них 3 раза ночью, появился зуд в паховой области. · Впервые выявили заболевания в история болезни сахарный диабет по месту жительства 12. Осложнения сахарного диабета: · Хроническая ишемия головного мозга смешанного генеза атеросклеротического, гипертонического, диабетического история болезни сахарный диабет на основании жалоб больной на постоянные головные боли без четкой локализации, головокружения, заключения осмотра невролога снижение памятиданных объективного осмотра. · Диабетическая ретинопатия непролиферативная стадия поставлена на основании объективного осмотра снижено зрениязаключения осмотра офтальмолога OU: Спокоен. Рефлекс с глазного дна розовый. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, неравномерного калибра, извиты. Вены история болезни сахарный диабет · Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей поставлена на основании объективного осмотра кожные покровы холодные на ощупьданных осмотра сосудистого хирурга: Status localis: артериальное кровообращение в конечностях магистрального типа, компенсированное. Признаки диабетической ангиопатии-пульсация на периферии сохранена, снижена, результатов Реовазография нижних конечностей : заключение: Пульсовое кровенаполнение выраженно снижено в стопе справа, в голени справа. Выявлена асимметрия кровенаполнения в голенях слева меньше, чем справа на 40% и в стопах история болезни сахарный диабет меньше, чем справа на 26 %. Регионарное сосудистое сопротивление повышено в голени и стопе справа, снижено стопе слева, а история болезни сахарный диабет норме в голени слева. · Дистальная диабетическая полинейропатия поставлена на основании жалоб больной на боли, онемение и зябкость стоп; данных объективного осмотра Имеется нарушение чувствительности по типу «перчаток и носков», тактильная чувствительность снижена. · Жировой гепатоз поставлен на основании данных ультразвукового исследования и объективного осмотра пациента печень выступает на 0,5 см из-под края правой реберной дуги. · Сопутствующие: Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Состояние после резекции левой молочной железы в 2005г по поводу рака с последующей химиотерапией. · Фон: Ожирение IIa степени ИМТ 30,5. За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось такие жалобы как сухость во рту, постоянная жажда, учащенное мочеиспускание, в том числе и ночные, увеличение объема мочи, зуд в паховой области, боль онемение и зябкость стоп - исчезли За время пребывании в стационаре больной было проведено следующее лечение: 1. За час до еды. Pyracetam 20 % - 5 ml. Вводить внутривенно капельно по 2 ампулы 1 раз в день в 10. Обучение в школе диабета. Прогноз для жизни · для жизни относительно благоприятный из-за позднего диагностирования заболевания и наличия большого количества осложнений; · социальный- благоприятный нарушения адаптивной функции, к социальному образу жизни данное заболевание за собой не повлечет. Рекомендации: · соблюдение гипокаллорийной диеты 1600 ккал с ограничением потребления насыщенных жиров, снижение потребления холестерина менее 300 мг в сутки ,употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон. Прием пищи дробный до 4-5 раз в сутки. Ограничение приема соли и алкоголя. · профилактика осложнений прием препаратов альфа-липоевой кислоты, ноотропов, витаминов группы В6, гипотензивных препаратов.


Другие статьи на тему:



 
Copyright © 2006-2016
svadba-in-tyumen.ru